Guía de bolsillo del DSM-5 para el examen diagnóstico


Hace algunos días publicábamos una reseña sobre el nuevo DSM-5, texto de gran relevancia en el mundo de la salud mental. El DSM sigue partiendo del necesario presupuesto de que los trastornos mentales y del comportamiento se pueden categorizar, agrupar y clasificar, la mayor parte de las veces con el fin último de buscar la mejoría en la salud mental de quien padece el trastorno. Este trabajo (competencia de un profesional cualificado como un psiquiatra o un psicólogo) no siempre resulta sencillo y disponer de la mejor ayuda posible para llevarlo a cabo es algo que siempre se agradece.

La guía de bolsillo que hoy revisamos busca aportar su grano de arena a dicha labor. Su autor, Abraham M. Nussbaum, dirige la unidad de psiquiatría de adultos en el Denver Health, la principal red de atención sanitaria de Colorado (EEUU). Tal y como el mismo se define en su página web, es psiquiatra, escritor y profesor. Su trabajo se centra en conocer cómo los médicos perciben a los pacientes y sus dolencias, y el significado de todo ello para el tratamiento.

guíabolsillodsmvNussbaum ofrece en esta guía su experiencia y punto de vista particular sobre el trabajo diagnóstico. Busca ser más un complemento del DSM-5 que una guía propiamente dicha, ya que aporta una visión adicional de interés para lograr un trabajo clínico de calidad. Su mayor virtud está precisamente en el enfoque práctico y orientado al día a día. La guía se presenta además en un formato breve (268 páginas), editada en una forma y tamaño que parecen haber sido pensadas para llevar en el bolsillo de una bata médica, lo que ayuda todavía más a un uso frecuente.

En la guía encontramos varias reflexiones de utilidad sobre la evaluación diagnóstica, como son por ejemplo la diferencia existente entre los conceptos de trastorno, enfermedad y patología, la definición de trastorno y su utilidad real, el modo de valorar su existencia (entre otros, sin dar nada por supuesto e indagando de forma muy especial el entorno social del paciente), ideas sobre cómo lograr una alianza terapéutica eficaz y fructífera, y otras muchas cuestiones que se pueden generar durante una evaluación diagnóstica.

Nussbaum enfatiza de forma muy clara la relevancia de los aspectos culturales y sociales y propone un sistema de trabajo que otorga a esta faceta un mayor peso que el que parece dar el propio DSM-5. Citando sus propias palabras, “se evalúa a sus pacientes con respecto a su entorno, preguntando cómo él y sus compañeros de práctica puede restaurarlos a la salud y enriquecer sus ambientes”. Dicho enfoque parece tan evidente que resulta inevitable preguntarse la razón por la que habitualmente esto se olvida con tanta frecuencia en la práctica clínica de los profesionales. Una explicación podría estar en que en realidad dichos aspectos son mucho más ricos, variados, complejos y heterogéneos que la identificación y análisis de una serie de síntomas y comportamientos personales más o menos disfuncionales, desviados de la normalidad y causantes de sufrimiento (sin que esto último tampoco resulte ni mucho menos sencillo). Por ello, históricamente la psiquiatría y la psicología clínica se han centrado en la faceta individual, dando lugar a una salud mental en exceso ciega a lo que podríamos llamar “factores sociales de la salud”.

El autor propone también una guía para realizar una evaluación diagnóstica en 30 minutos, que incluye preguntas para cada ámbito del funcionamiento de la persona y los posibles grandes grupos de síntomas más representativos. La intención con ello es aportar una herramienta para el examen oral que los psiquiatras americanos deben afrontar con el fin de lograr la certificación del Consejo de Psiquiatría en los EEUU. Esta guía explora de forma exhaustiva los síntomas de cada uno de los trastornos recogidos en el DSM-5, con preguntas ejemplo para identificar dichos síntomas. Además, se marca en un color diferente aquellos puntos referidos a los niños.

Dicha evaluación de 30 minutos puede ser una buena orientación, pero en todo caso el profesional debe saber adaptar su uso a cada caso en particular (en especial, las preguntas que se proponen como ejemplo, ya que dan la impresión de ser muy forzadas y en la mayoría de situaciones podrían causar sensación de falsedad). Por otro lado, los citados 30 minutos se antojan muy escasos, si realmente se pretende abarcar tanto como propone Nussbaum: los tiempos dedicados a cada apartado resultan en algunos casos irrisorios, lo que llevaría a una pérdida de riqueza de detalles y de información. De hecho, el propio Nussbaum reconoce que puede resultar algo forzado y poco flexible, si bien asegura que con experiencia el proceso se hace mucho más fluido.

La guía incluye entre otros con un capítulo que ofrece un abordaje escalonado del diagnóstico diferencial, ayudando a discriminar por ejemplo posibles trastornos facticios, eventuales orígenes orgánicos o tóxicos del trastorno, la potencial relación con diferentes fases del desarrollo de la persona, o algunas situaciones de comorbilidad que podrían ser frecuentes. También encontramos una propuesta muy resumida de examen exhaustivo (del tipo “de la cabeza a los pies”) que ayuda a no olvidar ningún aspecto importante, teniendo en cuenta aspecto, conducta, habla, emoción, proceso y contenido del pensamiento, y cognición del paciente.

En resumen, se trata de un libro práctico y útil para, quizás, profesionales con poca experiencia. Ofrece ideas interesantes, aunque poco desarrolladas, y apuntes y estrategias sencillas para la evaluación diagnóstica. Posiblemente los clínicos más experimentados lo encontrarán algo superficial y de utilidad limitada.

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