Reseña DSM-5

No hay duda de que el DSM (Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders en inglés) es un indiscutible texto de referencia en los ámbitos de la psiquiatría y la psicología clínica. Desde su primera publicación en el año 1952, ha buscado servir como ayuda para describir, clasificar, entender, tratar e investigar los diferentes trastornos mentales que afectan al ser humano. Lo cierto es que dichos objetivos son de todo menos sencillos, y de hecho es habitual el debate sobre su verdadera utilidad y, más aún, sobre los efectos indeseables que se pueden producir al establecer un diagnóstico y etiquetar a una persona como “enferma mental”. En un anterior artículo de este blog empezábamos a reflexionar sobre algunas de las novedades de la nueva edición del DSM y, en general, sobre la utilidad de este tipo de clasificaciones.

La versión definitiva del DSM-5 ha llegado a nuestro país hace ya algún tiempo. En mayo de 2013, y tras 12 años de trabajo por parte de la Asociación Americana de Psiquiatría (APA), fue publicada la versión americana y desde el año 2014 tenemos una completa edición española elaborada por Editorial Panamericana.manual dsmv

El DSM parte de una premisa ya conocida: que los trastornos mentales y del comportamiento se pueden categorizar, agrupar y clasificar. Premisa no exenta de cierta polémica, ya que en muchos casos puede ser cuando menos cuestionable que, por ejemplo, haya causas subyacentes reales a varios de los trastornos. En este sentido, desde varios ámbitos de la psicología clínica e incluso desde la psiquiatría se ha cuestionado la existencia de un verdadero fundamento biológico (sea neuroquímico, genético, anatómico o funcional) que justifique muchas de las categorías diagnósticas. La APA no es ajena a estas polémicas, y en esta nueva versión del DSM ha buscado integrar con mayor fiabilidad los recientes hallazgos en neurociencia cognitiva, neuroimagen, epidemiología y genética, dando así mayor base a los diferentes diagnósticos.

Además, con el objetivo de mantener el DSM como manual de referencia, la APA ha hecho un importante esfuerzo y ha colaborado con organizaciones como el National Institute of Mental Health, el National Institute on Drug Abuse, el National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism y la Organización Mundial de la Salud (OMS). Además, ha sido especialmente transparente en todo el proceso de elaboración del texto, publicando sus conclusiones para que el público interesado pudiera conocerlas y comentarlas con antelación (comentarios que además fueron muy tenidos en cuenta). La ciencia no es democrática, pero en un terreno donde las respuestas no están claramente definidas, el conocimiento tiene aún muchas lagunas y, sobre todo, la aplicación práctica de sus conclusiones tiene importantes repercusiones en la salud pública e implicaciones de gran relevancia para tanta gente, se agradece el ejercicio de transparencia. Se ha contado además con una participación más intensa de profesionales pertenecientes a otras ramas de la salud: además de psiquiatras y otros médicos, han aportado su visión del tema psicólogos, trabajadores sociales, enfermeros, terapeutas, investigadores y neurocientíficos. E incluso han tenido cabida pacientes, familiares, abogados y asociaciones interesadas en la materia.

Son varios los cambios que podemos encontrar respecto a la pasada versión (el DSM-IV-TR). Así por ejemplo, el autismo, el asperger y el trastorno generalizado del desarrollo han quedado agrupados bajo la etiqueta única de trastorno del espectro autista (lo que ha despertado no pocas críticas, por el riesgo de que estos pacientes acaben “ocultos” en la globalidad de la categoría); la clasificación de los trastornos bipolares y depresivos ha sido mejorada con criterios más claros y objetivos; los trastornos de la personalidad se han categorizado de forma más eficaz, proponiendo también un modelo explicativo alternativo; se ha incluido una nueva entrada sobre el síndrome de interrupción de la medicación antidepresiva; el trastorno obsesivo-compulsivo y los trastornos relacionados se han separado de los trastornos de ansiedad, incluyendo además junto al TOC nuevos trastornos como el de acumulación o el de excoriación; y el sistema multiaxial se elimina por falta de uso y de atención a los ejes IV (social) y V (funcionamiento global), integrando estos aspectos en el propio diagnóstico. El tiempo dirá si todos estos cambios han sido para mejor.

En el DSM-5 nos encontramos un enfoque clínico con categorías menos estancas que en anteriores ediciones. Si se siguen sus indicaciones, los diagnósticos no deberían ser tan rígidos como estamos acostumbrados, dando cabida a una mayor mezcla de síntomas entre entidades clínicas. Tal y como indica esta edición “los límites entre trastornos son más permeables” de lo que se pensaba, y se ha buscado elaborar un “documento viviente”, flexible y adaptable a los nuevos descubrimientos.

Todo ello no ha impedido realizar un importante esfuerzo de armonización con la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) de la OMS, incluyendo la próxima versión CIE-11. Durante este esfuerzo se han encontrado varias diferencias de enfoque, pero, tal y como explica la introducción del DSM, “la mayoría de las diferencias no reflejan verdaderas diferencias científicas, sino que representan subproductos históricos de los procesos elaborados por comités independientes”, y se deben en gran medida a falta de información o a un conocimiento científico todavía limitado. Por su parte, las muchas coincidencias que se han logrado con relativa facilidad han sido gracias a la epidemiología, los estudios de gemelos y los análisis de comorbilidad.

El alma mater del manual es la Sección II, donde se detallan las diferentes categorías diagnósticas propiamente dichas. Cada capítulo empieza, como siempre, con una útil introducción, muy completa y explicativa pero que no pierde la concisión necesaria. En este punto, hay que decir que en su lectura se echa algo de menos el uso de unas negritas o pequeños títulos que indiquen a qué se refiere cada párrafo.

Posteriormente, encontramos la también conocida organización de criterios para cada entidad clínica: listado de síntomas con tiempo mínimo necesario de presencia, deterioro del funcionamiento social, laboral o familiar, exclusión de otra causa como el consumo de sustancias u otra afección médica, etc. Y el diagnóstico se completa con amplia información descriptiva de cada trastorno, sus características y el procedimiento de registro de los datos (ámbitos a los que atender, datos que recoger, etc.), incluyendo casi siempre prevalencia, desarrollo y curso del trastorno, factores de riesgo, pronóstico, marcadores diagnósticos, diagnóstico diferencial (este apartado, de especial utilidad), comorbilidad, y la ya mencionada relación con la CIE.

En muchos casos, hay también una mención de los aspectos diagnósticos relacionados con la cultura (que quizás podrían ser más extensos y completos), especificadores que permiten detallar y enriquecer el diagnóstico, y otros contenidos relevantes aplicables a cada trastorno (por ejemplo, el riesgo de suicidio en la esquizofrenia o el trastorno de depresión mayor entre otros muchos, o los marcadores diagnósticos en el trastorno psicótico inducido por sustancias o medicamentos).

Al final de la sección II, encontramos un capítulo de “otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica“, que no pretende establecer diagnósticos ni trastornos mentales como tal, sino “llamar la atención sobre la diversidad de problemas adicionales que se pueden encontrar en la práctica clínica rutinaria”, ayudando así a completar y mejorar la atención sanitaria. Si bien pueden ser categorías cuyo uso no sea muy frecuente, ayuda a no perderlas de vista.

Muy interesante es también la sección III, donde se recogen nuevos trastornos que necesitan más estudio (reconociendo de esta manera que estamos ante una disciplina en constante evolución y aún con grandes lagunas de conocimiento). Se trata de afecciones con escasa fiabilidad interjueces, baja validez diagnóstica y una utilidad clínica aún dudosa. Es el caso, por ejemplo, del síndrome de psicosis atenuado, del trastorno neurocomportamental asociado a la exposición prenatal al alcohol o, muy en la línea de los tiempos actuales, del trastorno de juego por internet. Hay además algunas categorías diagnósticas que se encuentran tanto en la sección II como en la III: los trastornos de la personalidad son un buen ejemplo.

Por último, son varios los contenidos que completan esta edición del DSM (a resaltar el glosario de términos técnicos -muy útil y completo- y el de conceptos culturales de malestar), logrando en conjunto un manual para usar con sentido común, criterio profesional y flexibilidad, sin caer en dogmatismos ni elevar a categoría de verdad absoluta sus propuestas de diagnóstico. Gran parte de su posible mala fama está en el mal uso que se le ha dado. Una crítica clásica es pensar que estas clasificaciones confunden, por ejemplo, la tristeza de un duelo normal por una pérdida importante con el diagnóstico en sí de trastorno depresivo, lo que lleva a “psiquiatrizar” la vida y obliga a tratar, incluso medicando, situaciones y vivencias que no lo requieren. Pero, a este respecto, en el capítulo del trastorno de depresión mayor hay un interesante apunte en forma de nota a pie de página que ayuda para evitar esa confusión. Otro ejemplo es el de los trastornos de ansiedad en los que, como también indica el propio DSM, “una respuesta predecible o culturalmente aceptable ante un estrés usual o una pérdida no constituye un trastorno mental”. Estas indicaciones no son exclusivas del DSM-5 sino que ya era posible encontrarlas en versiones anteriores, por lo que dichos errores no serían achacables al manual en sí.

En definitiva, nos encontramos con un texto riguroso, completo, útil y muy práctico, cuya traducción al castellano es además exacta y fiable. Si bien presenta lógicamente una redacción técnica que exige una lectura atenta para su total comprensión, es en todo caso asequible para un lector formado en la materia.

 

5 pensamientos en “Reseña DSM-5

  1. 01/04/2015 a las 12:45 pm

    Esto es ¡sorprendente! No he leído algo como esto en mucho tiempo . Maravilloso hallar a alguien con algunas ideas originales sobre este tema. Este blog es algo que se necesita en la blogoesfera , alguien con un poco de sinceridad. Un trabajo útil para traer algo nuevo a Internet. Gracias de todos lo que te leemos.

  2. carolina Oviedo
    06/04/2015 a las 3:07 am

    Me encantaria adquirirlo, soy de Cali- Colombia.
    Por favor me indican Cómo lo puedo hacer?
    Gracias

    1. Asier Arriaga
      06/04/2015 a las 6:49 am

      Buenos días, Carolina.

      Para adquirir el libro, puedes pinchar sobre la imagen y te dirigirás a la página web de la editorial. Ahí podrás realizar el proceso de compra sin problema. También te ayudarán en todo lo que necesites para la compra.

      Un saludo.

  3. Randall
    13/08/2016 a las 6:36 am

    El DSM-V es una manera de clasificación práctica con sus criterios mayores y criterios menores. Es bueno ayudando a clasificar las Psicosis y las Neurosis. Pero no es la única manera aceptada. Otra manera es con el CIE 10.
    Son herramientas útiles, pero solo de la mano de los conocimientos de la neurofisiología, bioquímica, genética, antropología, sociología y los aportes de la Psicología cognitiva-conductual; tambien de la mano del Psicoanalisis y por que no hasta de la Gestalt, es donde podemos comprenderlo mejor.
    De lo contrario puede ser entendido como una manera de encasillar o marcar a alguien como si fuese una res. Es decir, no solo por leer el manual, ya se pueda creer entender las psicopatologías.

  4. Randall
    13/08/2016 a las 6:46 am

    Psiquiatrizar la vida. Me gusto eso. No psiquiatrizar la vida.
    Hay cosas que son normales vivirlas pero hay que tener cuidado cuando tienen larga data o largo tiempo persistiendo los sintomas y/ o signos, y si se agravan o van evolucionando en el tiempo. Por que ahí ya no es normal.
    Que es normal???? Quien es normal????? Definamos normal. Lo normal es lo que está en la norma (Estadística).

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